编者按
视网膜静脉阻塞（RVO）是仅次于糖尿病视网膜病变的常见视网膜血管疾病，*斑水肿（ME）是其最常见的并发症，也是视力损害的主要原因，ME反复发作令很多眼底医生感到非常棘手，既往的药物治疗又都有诸多限制因素存在。地塞米松玻璃体内植入剂的出现为RVO继发ME提供了新的治疗利器。
《国际眼科时讯》本期的“傲”视点特邀医院张珑俐主任接受采访，从不同药物机理出发，结合患者特点与需求，详细讲解RVO-ME药物治疗的临床选择。此外，对于初次尝试地塞米松玻璃体内植入剂的医生，张主任也对操作过程中的注意事项给予简要提示。
5天，视力恢复至1.0
张主任首先与我们分享了一例年轻CRVO患者的诊治经过，她介绍到，“患者38岁，来医院就诊时病程已有3个月，在外院接受过一次曲安奈德（TA）治疗，未见明显好转，当时的视力0.5”。FA和OCT显示，这是一例典型的CRVO，水肿明显。患者表示，其工作较忙，疾病对工作和生活影响都非常大。
张主任与患者沟通时推荐了RVO的两类一线治疗药物——地塞米松玻璃体内植入剂和抗VEGF药物。患者因为工作很忙，不希望频繁就诊，比较适合应用地塞米松玻璃体内植入剂，而且当时通过充分沟通，患者对于治疗的效果也有合理的预期。在注射地塞米松玻璃体内植入剂后2~3天，患者感受到视力有迅速提高，在用药后第5天患者视力达到1.0，影像学检查显示患者的*斑中心凹形态也趋于正常。
3个多月，药效持久
这位患者目前为止注射3个多月，视力仍然维持在不错的水平，*斑水肿改善显著，药效持续时间长久。
激素，其实不一样
由于患者此前在外院接受的TA治疗未见明显改善，而地塞米松玻璃体内植入剂同为激素类药物，患者在选择时，可能会有所顾虑，在与患者沟通时，需要讲明两者的差异。
张主任介绍到，TA的应用有诸多问题：如果是进行球旁注射，则作用于眼内的效果较弱，很多文献也证实了这一点；
如果进行玻璃体内注射，具体的剂量临床医师们仍在推敲，究竟4mg还是1mg合适；
TA最大的风险，是对眼压和晶状体的影响比较明显；
TA并非缓释作用，药物浓度的高峰过后，水肿很快还会复发。
总之，TA的应用上国内目前也没有共识，而仅仅是经验性治疗。
自地塞米松玻璃体内植入剂上市以后，如果经济条件许可临床医师们比较偏向使用地塞米松玻璃体内植入剂进行治疗，因为地塞米松玻璃体内植入剂优势显著：在眼内的有效性明显，缓释制剂能相对保持恒定的药物浓度，这在确保疗效的同时也降低了并发症的发生风险和严重程度。众多的临床试验也反复证明了地塞米松玻璃体内植入剂的有效性与安全性。
半年，仅需一次注射
在多个权威指南与共识中，地塞米松玻璃体内植入剂与抗VEGF均为一线治疗，在临床应用时应根据患者实际情况，个性化选择药物。在该病例中张主任从医生和患者双方面分别分析了两类药物的个性化选择。
从医生的选择来看年轻患者，既往体健，发病与炎症因素有关，因此从药物作用机理来讲地塞米松玻璃体内植入剂是真正的对症治疗。
对于老年人，如果有心血管疾病（如房颤），这属于高危患者，不适合选择抗VEGF药物，这时用地塞米松玻璃体内植入剂就比较令人放心。
此外，有的老年人已经做完白内障手术，也会选择地塞米松玻璃体内植入剂。
从患者的选择来看
本例患者不希望每月打针，因为每月在打针之前和之后都需要就诊，随访非常频繁，会对工作带来很大的影响，患者无法接受，因此接受了地塞米松玻璃体内植入剂。
地塞米松玻璃体内植入剂通常作用持久（最高可达6个月），注射一次后观察视力、眼压和水肿消退情况，总体随访次数较少，因此很多患者出于这些考虑更偏向选择地塞米松玻璃体内植入剂，从而极大减轻了频繁就医的负担。
张主任补充到，如果随访发现患者病程不止半年，对于病程特别长的患者，未来也可以考虑联合治疗。
注射，简易并且安全
地塞米松玻璃体内植入剂的注射过程，对于有手术经验的临床医师而言并无难度。其给药器类似于玻切套管针，针头非常锋利，可使巩膜切口很整齐，保证了切口的密闭。张主任认为严格按照操作流程做巩膜隧道，操作非常安全，即在睫状体平坦部穿刺（成人，距离3.5-4mm），给药器纵轴与角膜缘相平行，以斜角进入巩膜，针头进入巩膜约1mm后改变方向，向眼球中心进针直到进入玻璃体内，套管接触结膜后不要再进针。张主任提醒，此时，按压给药器按钮时动作别太猛，应“慢”按。在散瞳情况下，可见植入剂进入玻璃体内。完成注射后，检查有无外溢，之后面签按压，促进穿刺口闭合。
专家简介
姓名：张珑俐
职称：副主任医师
擅
长：玻璃体视网膜疾病、白内障以及常见眼病的诊治、眼外伤
个人介绍：海峡两岸医药卫生交流协会眼科学专业委员会小儿视网膜学组委员，主要研究方向玻璃体视网膜疾病、白内障的诊断和治疗。擅长各种成人及小儿玻璃体视网膜疾病的诊治，在复杂性视网膜脱离、眼外伤、视网膜血管性疾病、糖网的手术及非手术治疗经验丰富。在*斑疾病、视神经疾病方面掌握国内外先进的治疗方法。治疗各种复杂性眼外伤积累了多年的经验。任英国莱斯特大学眼科联络专家。年在美国德克萨斯州大学西南医学中心眼科临床玻璃体视网膜专业进修。获天津市科技进步三等奖1项。完成新技术引进填补天津市空白两项。发表论文20余篇，其中SCI2篇。参编著作4部。
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（来源：《国际眼科时讯》编辑部）
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