指南共识lADA标准生活方 [复制链接]

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第五部分l生活方式管理

生活方式管理是糖尿病治疗的一个基本方面，包括糖尿病自我管理教育和支持（diabetesself-managementeducationandsupport，DSMES）、医学营养治疗（medicalnutritiontherapy，MNT）、活动、戒烟咨询和社会心理护理。患者和医务人员应该集中精力从最初的综合医学评估开始，在所有后续评估和随访期间，以及在评估并发症和合并症状的管理期间优化生活方式，以增强糖尿病治疗效果。

内容及链接：

指南共识lADA标准-糖尿病自我管理教育和支持（05-1）**

指南共识lADA标准-营养治疗（05-2）**

指南共识lADA标准-体力活动（05-3）**

指南共识lADA标准-戒烟：烟草和电子烟（05-4）**

指南共识lADA标准-心理问题（05-5）**

摘要

Abstract

美国糖尿病协会（ADA）“糖尿病医疗保健标准”（“StandardsofMedicalCareinDiabetes”）包括ADA目前的临床实践建议，旨在提供糖尿病诊治、一般治疗目标和指南，以及评估护理质量的工具等各部分内容。ADA专业实践委员会的成员，是一个多学科专家委员会，负责每年/或更频繁的更新诊治标准。有关ADA标准、陈述和报告以及ADA临床实践建议的证据分级系统的详细说明，请参阅诊治标准介绍。希望评论诊治标准的读者可以访问“StandardsofMedicalCareinDiabetes”

生活方式管理是糖尿病治疗的一个基本方面，包括糖尿病自我管理教育和支持（DSMES）、医疗营养治疗（MNT）、身体活动、戒烟咨询和社会心理治疗。患者和医务人员应该集中精力从最初的综合医学评估开始，在所有后续评估和随访期间，以及在评估并发症和合并症状的管理期间优化生活方式，以增强糖尿病治疗效果。

01.糖尿病自我管理和支持

DSMES

推荐

5.1遵循国家糖尿病自我管理教育和支持标准，所有糖尿病患者应参加糖尿病自我管理教育，以促进糖尿病自我保健所需的知识、技能和能力。此外，还推荐糖尿病自我管理支持，以帮助实施和维持持续自我管理所需的技能和行为。B

5.2评估糖尿病自我管理教育和支持的需求有四个关键时刻：初诊时、每年、当出现复杂因素时，以及诊治的过渡时期。E

5.3临床结局、健康状况和生活质量是糖尿病自我管理教育和支持的关键目标，应作为日常护理的一部分进行衡量。C

5.4糖尿病自我管理教育和支持应以患者为中心，可以在团体或个人环境中或使用技巧进行，并应与整个糖尿病诊治团队进行沟通。A

5.5因为糖尿病自我管理教育和支持可以改善结局并降低成本（B），建议第三支付方（third-partypayers）给予足够的报销。E

DSMES服务可以促进优化糖尿病自我护理所需的知识、技能和能力，并纳入糖尿病患者的需求、目标和生活经验。DSMES的总体目标是支持知情决策、自我护理行为、解决问题以及与医疗保健团队积极合作，以经济有效的方式改善临床结局、健康状况和生活质量（1）。鼓励医务人员在提供DSMES时，考虑治疗负担和患者对管理行为的信心/自我管理效能水平以及社会和家庭支持水平。应监测患者自我管理行为的表现，包括其对临床结局、健康状况和生活质量的影响，以及影响患者自我管理的心理社会因素，作为常规临床护理的一部分。

此外，越来越多的文献将潜在的判断性词语与羞耻感和内疚感联系起来，为回应这种关切，鼓励医务人员需考虑语言对建立治疗关系的影响，并选择积极的、基于正能量（strength-based）的词汇和短语，以人为本（putpeoplefirst）（2,3）。应监测患者自我管理行为的表现以及影响个人自我管理的心理社会因素。有关语言使用的更多信息，请参见第4部分“综合医疗评估和合并症评估”。

DSMES和目前用于指导DSMES的国家标准（1,4）是基于有益证据的。具体而言，DSMES帮助糖尿病患者识别并实施有效的自我管理策略，并在四个关键时间点处理糖尿病（如下所述）（1）。持续的DSMES可帮助糖尿病患者在终生糖尿病期间保持有效的自我管理，因为他们经常面临新的挑战并且会有越来越多的治疗进展进入临床（5）。

当医务人员和/或多学科团队对DSMES的需求进行评估时，已定义了四个关键时间点，并根据需要进行了推荐（1）：

在诊断时（初诊）；

每年用于评估教育，营养和情感需求；

当出现影响自我管理的新的复杂因素（健康状况、身体限制、情感因素或基本生活需求）时；

治疗过度期

DSMES致力于通过提供自我管理决策的工具来增强糖尿病患者能力，以作出明智的决策（6）。糖尿病诊治已经转变为一种路径，将糖尿病患者及其家人置于治疗模式的中心，并与医疗保健专业人员合作。以患者为中心的治疗尊重并响应个体患者的意愿、需求和价值观。它确保患者价值观指导所有决策（7）。

有益的证据

研究发现，DSMES可以改善糖尿病知识和自我护理行为（8）、降低A1C（7,9-11）、降低体重（12,13）、提高生活质量（10,14）降低全因死亡风险（15）、解决健康问题（16,17），降低医疗保健成本（18-20）。DSMES干预措施报告的优势很多（11），包括持续支持（5,21）、适合不同文化（22,23）和年龄（24,25）、按照个人需求和意愿、并解决心理社会问题和纳入行为策略（6,16,26,27）。个人和团队方法均是有效的（13,28,29），都有一定的获益（11）。新出现的证据证明了基于互联网的DSMES服务对糖尿病预防和2型糖尿病管理的益处（30-32）。当患者与医疗团队之间保持双向沟通、个性化反馈、并有效利用患者生成的健康数据以及进行良好教育时，技术支持的糖尿病自我管理解决方案可以最有效地改善A1C（32）。目前的研究支持护士、营养师和药剂师作为DSMES的提供者，他们也可以开发相应的课程（33-35）。DSMES团队成员应具备糖尿病专业知识和行为改变原理的专业知识。通过糖尿病教育者（certifieddiabeteseducator，CDE）认证或高级糖尿病管理（boardcertified-advanceddiabetesmanagement，BC-ADM）认证表明接受和掌握了相关特定知识体系的专业培训（4）。此外，越来越多的证据表明社区卫生工作者（36,37）和伙伴（36-40）及非专业领导者（41）在提供持续支持方面的作用。

DSMES会增加初级保健和预防服务（18,42,43），但减少急症和住院的几率（12）。参与DSMES的患者更有可能遵循最佳实践治疗建议，特别是在医疗保险（Medicare）人群中，并且具有较低的医保（Medicare）和保险索赔成本（19,42）。尽管有这些好处，但报告显示只有5-7％可通过Medicare或私人保险计划获得资格以接受DSMES（44,45）。这种低参与可能是由于缺乏转诊或其他障碍，如社会支持问题（时间，成本）和缺乏直观的获益（46）。因此，除了教育转诊人员关于DSMES的好处和适当的转诊时机（1）之外，还需要探索和评估实现DSMES的替代方式和创新模型。

报销

当该服务（DSMES）符合国家标准（1,4）并且得到美国糖尿病协会（ADA）或其他批准机构的认可时，Medicare应报销DSMES费用。大多数健康保险计划也覆盖了DSMES。在教育服务完成后实施上述支持，已经表明有助于改善结局。DSMES在个人亲临完成时，常可以实现报销。但是，尽管DSMES也可以通过电话和远程医疗提供，但这些远程版本可能并不总是能够报销。改变报销*策以增加DSMES访问和利用，将对受益人的临床结果、生活质量、医疗保健利用和成本产生积极影响（47）。

02.营养治疗

NUTRITIONTHERAPY

对于多数糖尿病患者，治疗计划中最具挑战性的部分是确定吃什么和遵循膳食计划。对于糖尿病患者来说，没有一种适合所有人的饮食模式，膳食计划应该是个体化的。营养治疗在整体糖尿病管理中发挥着不可或缺的作用，每个糖尿病患者应积极参与其医疗团队的教育、自我管理和治疗计划，包括协作制定个性化饮食计划（35，48）。所有糖尿病患者都应该获得由注册营养师（registereddietitian，RD）提供的个体化MNT转诊，该注册营养师（RD）应拥有丰富的专业知识并能熟练提供针对糖尿病的MNT（49）。由RD指导的MNT可帮助1型糖尿病患者的A1C降低达1.0-1.9％，而2型糖尿病A1C降低0.3-2％（50）。有关具体的营养建议，请参阅表5.1。由于2型糖尿病自然病程具有进展性，单独改变生活方式可能不足以维持血糖正常。然而，在开始药物治疗后，营养治疗仍然是一个重要的组成部分，应该与整体治疗计划相结合（48）。

表5.1医学营养治疗推荐

营养治疗的有效性

5.6推荐所有1型或2型糖尿病、糖尿病前期和妊娠期糖尿病患者，应根据需要实现个体化的医疗营养治疗计划，该计划最好由注册营养师提供。A

5.7对于尚未使用胰岛素治疗、健康素养或计算能力有限或年龄较大且容易发生低血糖的2型糖尿病患者，可考虑采用简单有效的血糖和体重管理方法，强调控制份量和选择健康食品。B

5.8由于糖尿病营养治疗可以节省成本（B），并改善预后（例如，减少A1C）（A），医学营养治疗应该由保险和其他支付方充分报销。（E）

能量平衡

5.9对超重、肥胖的2型糖尿病或糖尿病前期患者，减少能量摄入和改变生活方式可以减轻体重（5％）。建议采取干预计划以减轻体重。A

饮食模式和宏观营养搭配（分布）

5.10糖尿病患者的碳水化合物、脂肪和蛋白质中没有单一理想的热量分布;因此，膳食计划应该个体化，同时记住总热能和代谢目标。E

5.型糖尿病和糖尿病前期患者的治疗可以采用多种饮食方式。B

碳水化合物

5.12碳水化合物摄入应强调富含营养的碳水化合物来源，包括蔬菜、水果、豆类、全谷物以及乳制品。B

5.13对于弹性调整胰岛素剂量治疗的1型和2型糖尿病患者，推荐针对使用碳水化合物计数进行教学（A），以及针对某些情况下如何考虑脂肪和蛋白质含量进行教学（B），以确定进餐时胰岛素给药剂量改善血糖控制。

5.14对于每日胰岛素剂量固定的患者，推荐采用固定的碳水化合物摄入量，以改善血糖控制并降低低血糖风险。B

5.15建议糖尿病和有糖尿病风险者避免含糖饮料（包括果汁），以控制血糖和体重、降低患心血管疾病和脂肪肝的风险（B），对于有更多选择获取更健康、营养更丰富的食物者，应尽量减少加糖食物的摄入量。A

蛋白

5.16在2型糖尿病患者中，摄入的蛋白质似乎在不增加血糖的情况下可增加胰岛素反应。因此，在试图治疗或预防低血糖时，应避免摄入高蛋白质的碳水化合物。B

膳食脂肪

5.17目前尚无确定的糖尿病患者理想的总膳食脂肪含量数据，因此强调富含单不饱和脂肪和多不饱和脂肪的地中海式饮食元素的饮食计划，可被视为可以改善葡萄糖代谢和降低心血管疾病风险，是低脂（但碳水化合物较高）饮食的有效替膳食。B

5.18推荐食用富含长链n-3脂肪酸的食物，如多脂鱼（fattyfish）（EPA和DHA）和坚果/种子（ALA），以预防或治疗心血管疾病（B）;然而，证据不支持常规使用n-3膳食补充剂的有益作用。A

微量营养素和草本补充剂

5.19没有明确的证据表明膳食补充维生素、矿物质（如铬和维生素D）、草药或调味品（如肉桂或芦荟）可以改善没有潜在缺陷的糖尿病患者的预后。这些成分通常不推荐用于血糖控制。C

酒精

5.20糖尿病患者饮酒应适量（成年女性每天饮酒不超过一杯，成年男性每日不超过两杯）。C

5.21饮酒可能使糖尿病患者发生低血糖的风险增加，尤其是正在使用胰岛素或胰岛素促泌剂的患者。有必要对（相关的）延迟性低血糖的识别和管理进行教育和认识。B

膳食钠

5.22与一般人群相同，糖尿病患者应将钠摄入量限制在2,毫克/天。B

非营养性甜味剂

5.23使用非营养性甜味剂，如果用以代替热量（糖）甜味剂，而不从其他食物来源摄入额外的卡路里补偿，则可能降低总热量和碳水化合物的摄入量。对于那些经常食用含糖饮料的人来说，低热量或不含营养的饮料可以作为一种短期替代策略，但总的来说，应鼓励人们既要减少含糖饮料，也要减少非营养成分的甜味饮料，并使用其他替代品，尤其是饮水。B

成人糖尿病营养治疗的目标

为了促进和支持健康饮食模式，应注重适当份量的各种营养密集型食物，以改善整体健康状况，并且应：

实现并保持体重目标

达到个体化的血糖、血压和血脂目标

延迟或预防糖尿病的并发症

应根据个人意愿和文化偏好、健康素养和计算能力、健康食品的获取、行为改变的意愿和能力，以及行为改变的障碍等，来满足个人营养需求

通过提供关于食物选择的非判断性信息来保持进餐的乐趣

为个体糖尿病患者提供健康饮食模式的实用工具，而不是